Dans le cadre d’un diplôme universitaire de recherche en sciences infirmières, le respect de la réglementation sur les prélèvements des deux déterminations par les infirmiers a été exploré. Au niveau national, cette thématique a été soulevée par un groupe d’hémovigilants (GHCOH : Groupe hémovigilant et correspondant en hémovigilance) qui suspecte un contournement volontaire de la réglementation par les soignants. Dans un premier temps, une recherche bibliographique a été réalisée. De quand date cette loi ? Qu’en est-il des deux déterminations ? Est-ce que des accidents d’incompatibilité ABO liés au prélèvement du groupe ont été déclarés ? Comment se déroule la transfusion à l’étranger ? Pour compléter cette recherche, une enquête exploratoire sur le CHU de Bordeaux a mis en évidence 60 % de prélèvements non conformes. Au cours de cette enquête, il a été visible que de nombreux acteurs de soins connaissent ces pratiques (cadres de santé, médecins…). Face à cet état des lieux, il est indispensable de revoir les conditions de prélèvement des deux déterminations. Il est d’autant plus urgent de travailler sur cette thématique sachant que dans chaque établissement afin de réduire les coûts des examens immuno-hématologiques, les soignants sont incités à récupérer les antériorités, d’où la nécessité de sécuriser ces deux premiers résultats. L’objectif de la recherche paramédicale sur ce sujet est de connaître les freins individuels, organisationnels et institutionnels qui conduisent les infirmiers à contourner cette loi. Ainsi il sera possible d’identifier des leviers qui permettront de sécuriser la transfusion en revoyant nos organisations. Si cette étude est élargie sur d’autres établissements de santé et qu’il est mis en évidence des obstacles communs, il pourra peut-être même être envisagé de questionner l’interprétation actuelle de la loi.

Contexte Une anémie d’apparition néonatale est le plus souvent liée à des mécanismes hémorragiques, infectieux ou immunologiques. Certaines maladies constitutionnelles peuvent se révéler précocement. Observation Ce garçon est né à 39 SA, eutrophique, après une grossesse normale, de parents d’origine espagnole de la communauté des gens du voyage, sans consanguinité rapportée. Il présente dès la naissance un TORCH syndrome : pétéchies, hépato-splénomégalie, anémie, thrombopénie, cytolyse, cholestase, calcifications cérébrales. Les recherches microbiologiques habituelles sont négatives et l’évolution est favorable en un mois. L’anémie constatée dès la naissance (Hb 6 g/dL) persiste, normocytaire, normochrome, non régénérative, avec haptoglobine indosable, LDH 2N, bilirubine normale. Elle nécessite des transfusions toutes les 4 à 8 semaines. Il n’existe pas d’argument en faveur d’une maladie métabolique, et l’enquête hématologique est complétée à 5 mois. Les frottis sanguins montrent une poïkilocytose avec quelques dacryocytes « à bout rond », quelques schizocytes, de rares elliptocytes, de très rares macrocytes, et d’assez nombreux érythroblastes circulants. La recherche d’une pathologie du globule rouge ne met pas en évidence de déficit enzymatique (pyruvate kinase, G6PD), ni d’argument pour une sphérocytose héréditaire (test EMA normal). L’électrophorèse de l’hémoglobine faite à 5 mois montre Hb A 76,5 %, HbA2 2,2 %, Hb F 8,4 %. L’analyse moléculaire des gènes codant pour les chaînes alpha et bêta globine révèle la présence d’une mutation à l’état hétérozygote du gène α2 globine (p.29 Leu > Pro) à l’origine d’une hémoglobine Agrinio, variant hyper instable. Le myélogramme réalisé à un mois était peu contributif. Le contrôle à 5 mois retrouve une hyperplasie érythroïde majeure (77 % des éléments médullaires) avec de très nombreux érythoblastes binucléés ou multinucléés (27 % des érythroblastes) sans ponts internucléaires, fortement évocateurs d’une dysérythropoïèse congénitale de type II (CDAII). L’étude génétique confirme la présence d’une mutation faux-sens homozygote de l’exon 7 du gène Sec23B (p.Asp239Gly), portée à l’état hétérozygote par les 2 parents. À 14 mois, ce nourrisson a un développement et un examen normal, sans lithiase biliaire, sans hémochromatose. Il n’a pas encore rencontré le Parvovirus. Il est transfusé à la demande. Conclusion L’observation rapportée illustre la démarche diagnostique spécialisée, organisée en laboratoires de référence, qui a permis d’identifier chez ce petit garçon, 2 maladies génétiques. Pour ces maladies rares, seules les données de registre, à l’échelle nationale et internationale, permettent de préciser les corrélations génotypes phénotypes et d’adapter la prise en charge et la surveillance au long terme.

Dans le cadre de la démarche qualité des soins, suite à une première visite de risque (VDR) en réanimation médicale, une seconde a été réalisée sur trois secteurs d’oncologie (secteur stérile, conventionnel et hôpital de jour). Dans chaque service, un médecin hémovigilant, le cadre de santé et une infirmière de la coordination ont réalisé des observations sur des temps différents (entre 4 h du matin et 23 h). Un retour personnalisé a été présenté à chaque équipe. Il ciblait les étapes prioritaires du processus transfusionnel en mettant en avant les contrôles opérants et ceux perfectibles. Lors de ces présentations des actions d’améliorations ont été proposées par les équipes, validées par l’unité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (USTH). Un rapport complet a été rédigé pour chaque unité contenant l’ensemble des observations et des entretiens avec les professionnels. Dans ce compte rendu, un tableau récapitulatif des actions à mettre en place et un calendrier pour programmer leurs réévaluations a été présenté. Ce rapport a été validé par le cadre de santé, le chef de service et l’USTH. Ensemble ces 3 partenaires ont mis en place des modalités de réévaluation. Suite à cette démarche qualité, il a été mis en évidence sur un secteur des difficultés organisationnelles fortement liées aux contraintes induites par les locaux. Ce résultat permet aussi d’alerter l’institution sur cette problématique. La VDR est un outil de démarche qualité très précis et porteur, il faut néanmoins s’assurer de l’adhésion complète des secteurs de soins. L’USTH et l’équipe de la coordination des vigilances affinent ses supports et sa méthodologie pour mener cette évaluation au mieux.

L’enquête socio-cognitive multicentrique menée en 2016 sur la réalisation des deux déterminations de groupe sanguin (H. Gouezec, TCB 09/2017) a permis de documenter des défauts de pratiques (seulement 22 % des soignants déclarent réaliser deux prélèvements distincts) et d’analyser les fondements des comportements « déviants ». Ces résultats ont déclenché une réflexion de la part du comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance de notre établissement. Il est apparu qu’une évolution des pratiques vers la conformité des prélèvements est indissociable d’une amélioration de la pertinence des prescriptions de groupe sanguin. Plusieurs actions sont en cours : – impulser au sein des équipes soignantes une réflexion pour une prise de conscience collective des freins à l’observance des bonnes pratiques et des risques associés. Ainsi, une première expérience portée par une IDE de chirurgie, référente en hémovigilance, a permis de modifier positivement les pratiques et les organisations dans son service ; – supprimer la prescription du « groupage sanguin », au profit d’une première détermination de groupe puis d’une seconde, marquant la nécessité de deux prélèvements distincts ; – faciliter l’accès informatique aux antériorités de résultats de déterminations de groupe ; – non-réalisation par l’EFS de certaines déterminations redondantes ; – protocolisation des indications de prescription des examens immuno-hématologiques en pré-interventionnels (recommandations SFAR 2012) pour éviter des prélèvements inutiles ; – développement d’une requête informatique permettant à chaque service de suivre son nombre de déterminations de groupe, la redondance d’examens et le taux de patients prélevés et transfusés. Ces indicateurs évalueront l’efficacité des actions citées. Ainsi, en plus de présenter un intérêt économique, ce travail sur la pertinence des prescriptions des déterminations de groupe devrait favoriser le respect des bonnes pratiques.

Contexte Un dossier transfusionnel incomplet au bloc opératoire peut générer un retard de prise en charge transfusionnelle, notamment en contexte d’urgence. L’analyse des dysfonctionnements transfusionnels en 2015 au CHU de Bordeaux montre que parmi les anomalies concernant la gestion du dossier transfusionnel, 58 % sont en lien avec un défaut de complétude (documents absents ou avec une identité patient discordante). Un constat d’écart de pratique avait été observé par l’équipe d’infirmiers anesthésistes (IADE) prenant en charge des patients de spécialités chirurgicales (chirurgie plastique, maxillo-faciale et ORL). Méthode et outils Une EPP a été réalisée sous forme d’audit de dossiers. Un outil de recueil (grille) a été élaboré reprenant les éléments du référentiel de constitution du dossier transfusionnel. L’objectif était d’améliorer la présence et la complétude de ce dossier en pré-interventionnel. Résultats Un audit de 28 dossiers de patients pris en charge pour une chirurgie potentiellement hémorragique a été effectué par l’équipe d’IADE sur un mois. On retrouve 10 dossiers transfusionnels présents sur 28, soit 36 %. Pour les résultats de groupes sanguins, les documents sont présents dans 19 cas sur 28, soit 68 %. Les résultats de RAI sont présents dans 15 cas sur 28 soit 54 %. Ces résultats d’examens immuno-hématologiques ont été rangés dans le dossier anesthésie. Aucune discordance d’identité patient n’a été relevée. Actions Une présentation des résultats a été réalisée aux équipes d’encadrement des blocs et des secteurs de soins concernés en pré-interventionnel pour la préparation du dossier. Des formations aux IDE référents en hémovigilance sur la complétude du dossier transfusionnel ont été réalisées au niveau de chaque secteur du pôle (chirurgie et consultations pré anesthésie). Une réévaluation est prévue fin 2016 avec un nouvel audit de dossiers transfusionnels en pré-interventionnel.

En 2015, l’unité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (USTH) du CHU de Bordeaux a recensé et analysé 12 transfusions inappropriées : 6 transfusions de produits périmés, 4 transfusions destinées à un autre patient, une transfusion ne répondant pas aux qualifications prescrites et une transfusion par excès sur un résultat d’Hb erroné (Hémocue © ). En 2013 et 2014, la prévalence était moindre, avec respectivement 5 et 8 transfusions inappropriées. La recrudescence de ces évènements, couplée à la note de l’ANSM du 22 mai 2015 relative à 3 cas de transfusions ABO incompatibles, a conduit l’USTH à dresser un bilan des analyses de ces dysfonctionnements. Les défaillances sont principalement : des erreurs dans la gestion de l’identité patient (4), des défaillances des procédures de contrôle pré-tranfusionnels (5), des prescriptions inadaptées [non fractionnées (4) ou sur un résultat d’Hémocue erroné (1) et des anomalies lors de la délivrance (4)]. Les causes profondes sont principalement la perte de la notion de risque (soin quotidien) et des défauts d’organisation et de communication, associées à divers facteurs favorisants : interruptions/partages de tâches, défauts d’ergonomie, homonymie, surcharge de travail, transfert de patient… L’urgence clinique n’a été un facteur favorisant que dans 2 cas. Les leçons à tirer sont : – la nécessité de rappeler les fondamentaux et l’importance des vérifications ultimes en pointant les risques du processus transfusionnel (multiples intervenants, facteurs humains…) ; – la vérification des concordances d’identité est une vulnérabilité majeure du processus ; – la délivrance fractionnée est à privilégier autant que possible ; – le respect des bonnes pratiques d’utilisation de l’Hémocue © conditionne sa place dans la décision transfusionnelle. Ce bilan a fait l’objet d’une sensibilisation des IDE référents en hémovigilance et a été présenté lors de la XX e Journée régionale de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance.

Introduction Depuis 3 ans, l’unité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance du CHU de Bordeaux organise des réunions trimestrielles pluridisciplinaires de revue de dossiers de patients ayant présenté des effets indésirables receveur (EIR) de type réaction allergique de grade ≥ 2 (Classification de Ring et Mesmer). Lorsque les signes clinicobiologiques sont non spécifiques, le diagnostic différentiel peut être difficile à établir, il nécessite une analyse pluridisciplinaire en vue d’émettre des consignes transfusionnelles pertinentes. Les dossiers sont sélectionnés et présentés par les hémovigilantes du CHU responsables des déclarations ANSM de ces EIR. Les participants sont des hémovigilants de l’EFS et du CHU, des biologistes du laboratoire d’immunologie, un médecin responsable de la délivrance de l’EFS assurant le lien avec les réunions « conseil transfusionnel » de l’EFS ainsi que deux anesthésistes (avec valences pédiatriques et adultes) spécialisés en allergologie. Après discussion, le dossier médical informatisé du patient est incrémenté, au sein d’un formulaire dédié, du diagnostic retenu (modification du grade, confirmation ou infirmation du caractère allergique des manifestations s’appuyant sur les résultats d’immunologie, tests complémentaires) ainsi que des consignes transfusionnelles en particulier prémédications et protocoles transfusionnels (déplasmatisation). Si nécessaire, les patients sont convoqués en consultation d’allergo-anesthésie de manière à, examiner leurs antécédents, effectuer des tests in vivo et mettre en place un traitement de fond le cas échéant. En 3 années, 35 dossiers ont été revus et, 7 consultations avec les allergo-anesthésistes ont été effectuées. Conclusion Ces réunions permettent d’affiner certains diagnostics d’EIR, d’optimiser les protocoles transfusionnels, d’y ajouter des consignes précises de prémédication et ainsi d’améliorer les prises en charges actuelles et futures des patients.

Pour ne pas détruire des PSL conformes, et respecter chaque don en toute sécurité, l’unité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance du CHU de Bordeaux et l’EFS-NVAQ sites de Bordeaux et Haut-Lévèque ont rédigé une instruction permettant de réattribuer ces PSL à un autre patient du CHU. Cela concerne les PSL délivrés par l’EFS au CHU, lorsqu’ils ne sont pas transfusés au patient pour lequel ils ont été délivrés, après réception dans le service (pas de reprise possible par l’EFS). Cette situation doit être exceptionnelle (décès du patient, évolution clinique…) et ne doit pas pallier un défaut d’organisation du service de soins. Elle se fait aux jours et heures ouvrables : dès l’annulation de la transfusion, le service contacte le médecin hémovigilant (HVG) du CHU pour l’informer et savoir si la réattribution est possible en fonction des conditions de transport et de conservation. L’HVG du CHU prévient l’EFS de cette demande, et le service faxe à l’EFS la fiche de délivrance et la photocopie du PSL. Si l’EFS reçoit, pour un autre patient, une prescription compatible (selon les règles de compatibilité, les données IH, les protocoles transfusionnels connus à l’EFS), l’HVG contacte le service pour obtenir son accord, en tenant compte du délai décompté sur les 6 heures après réception. L’EFS faxe alors au 1 er service un « Document de ré-attribution de PSL » qui confirme l’accord pour le 2 e patient. Le PSL est alors acheminé dans le 2 e service par un coursier, accompagné du document de réattribution (un exemplaire est conservé dans les dossiers des 2 patients). Cette procédure mise en place fin 2014 a permis d’éviter de façon sécurisée la destruction de 74 PSL (dont des CGR O RH : −1), avec une croissance régulière, (27 en 2017) mais raisonnable compte tenu du nombre de PSL transfusés au CHU (50 016 en 2017). En outre, cette procédure nous permet de suivre de près ces situations et d’avoir une action pédagogique sur les moyens d’éviter ces situations.

Contexte Les dernières recommandations HAS concernant l’utilisation des CGR en situation d’urgence vitale ont donné lieu à des consignes locales au niveau du CHU de Bordeaux ainsi qu’à une campagne de communication auprès de professionnels cibles : recommandations en CSTH, publication dans la gazette interne, diffusion générale par mail, information des personnels utilisateurs ou gestionnaires des DUV. Afin de faciliter la mise en œuvre des recommandations, des consignes ont été établies et affichées dans chaque dépôt : homme à transfuser en groupe O RH :1 et femme (quel que soit l’âge) à transfuser en RH :-1. Méthode Étude rétrospective sur l’année 2015 portant sur l’ensemble des CGR délivrés par les 5 DUV : trauma center , bloc cardiologique, blocs et réanimations thoracique et digestive, urgences et réanimation médicale, bloc d’orthopédie/urologie et neurochirurgie). Nous avons vérifié la présence d’antériorités immuno-hématologiques de prélèvements de déterminations de groupe et RAI avant transfusion ainsi que le choix des CGR en regard des recommandations. Résultats Au total, 293 CGR ont été délivrés et transfusés à 88 patients (228 CGR pour 67 hommes et 65 CGR pour 21 femmes). Au total : – quinze femmes et 46 hommes avaient un statut RH1 inconnu. Les femmes ont toutes reçu des CGR RH :-1 ; – vingt-trois hommes ont reçu des CGR RH :1 ; – six femmes et 21 hommes avaient un statut RH1 connu, 3 femmes RH :1 ont reçu des CGR RH :-1. Une seule était en âge de procréer ; 9 hommes RH :1 ont reçu des CGR RH :-1, seul un patient RH :-1 a reçu des CGR RH :1. Discussion Au total, les consignes ont été respectées chez 86 % des femmes et chez 36 % des hommes. Rapporté aux volumes délivrés, le taux de respect des consignes est comparable entre les DUV. Chez les femmes, ce résultat pourrait être en lien avec l’absence d’évolution des recommandations. Chez les hommes, les recommandations ont été appliquées partiellement et de nouvelles actions de sensibilisation seront nécessaires.