Pour améliorer la prise en charge transfusionnelle, avoir des référents en hémovigilance au cœur des unités de soins est un atout majeur. L’unité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (USTH) a sollicité la direction des soins pour mettre en place un réseau de référents. Actuellement, 215 référents sont identifiés sur les 183 services transfuseurs de notre établissement. Tous les semestres, une réunion est organisée sur chaque site du CHU pour présenter toutes les nouveautés en transfusion en termes de procédures, recommandations, réglementation… Ces réunions motivent certains professionnels à engager des actions au sein de leur propre unité afin d’améliorer les pratiques. Pour construire ces actions, les référents s’appuient sur les infirmières de la coordination des vigilances. Ces projets sont ensuite validés par les praticiens hospitaliers de l’USTH. Les axes d’amélioration peuvent se présenter sous différentes formes et avoir des objectifs multiples. Certains professionnels ont rédigé des plaquettes d’informations spécifiques à leur service destinées à leurs collègues pour améliorer la prise en charge transfusionnelle, pour faciliter l’encadrement des étudiants. D’autres ont entrepris de changer les pratiques en particulier sur le prélèvement des 2 déterminations de groupe. Certains projets peuvent également fédérer plusieurs unités comme actuellement le déploiement d’une action d’évaluation et de formation sur 6 secteurs de réanimation de notre établissement. La présentation de ces différents travaux aux réunions semestrielles participe à créer d’autres initiatives et ainsi contribue à animer le réseau des référents. Tous ces projets portés au sein des unités par les référents remportent une bonne adhésion de la part de leurs collègues.

Dans le cadre d’un diplôme universitaire de recherche en sciences infirmières, le respect de la réglementation sur les prélèvements des deux déterminations par les infirmiers a été exploré. Au niveau national, cette thématique a été soulevée par un groupe d’hémovigilants (GHCOH : Groupe hémovigilant et correspondant en hémovigilance) qui suspecte un contournement volontaire de la réglementation par les soignants. Dans un premier temps, une recherche bibliographique a été réalisée. De quand date cette loi ? Qu’en est-il des deux déterminations ? Est-ce que des accidents d’incompatibilité ABO liés au prélèvement du groupe ont été déclarés ? Comment se déroule la transfusion à l’étranger ? Pour compléter cette recherche, une enquête exploratoire sur le CHU de Bordeaux a mis en évidence 60 % de prélèvements non conformes. Au cours de cette enquête, il a été visible que de nombreux acteurs de soins connaissent ces pratiques (cadres de santé, médecins…). Face à cet état des lieux, il est indispensable de revoir les conditions de prélèvement des deux déterminations. Il est d’autant plus urgent de travailler sur cette thématique sachant que dans chaque établissement afin de réduire les coûts des examens immuno-hématologiques, les soignants sont incités à récupérer les antériorités, d’où la nécessité de sécuriser ces deux premiers résultats. L’objectif de la recherche paramédicale sur ce sujet est de connaître les freins individuels, organisationnels et institutionnels qui conduisent les infirmiers à contourner cette loi. Ainsi il sera possible d’identifier des leviers qui permettront de sécuriser la transfusion en revoyant nos organisations. Si cette étude est élargie sur d’autres établissements de santé et qu’il est mis en évidence des obstacles communs, il pourra peut-être même être envisagé de questionner l’interprétation actuelle de la loi.

Dans le cadre de la démarche qualité des soins, suite à une première visite de risque (VDR) en réanimation médicale, une seconde a été réalisée sur trois secteurs d’oncologie (secteur stérile, conventionnel et hôpital de jour). Dans chaque service, un médecin hémovigilant, le cadre de santé et une infirmière de la coordination ont réalisé des observations sur des temps différents (entre 4 h du matin et 23 h). Un retour personnalisé a été présenté à chaque équipe. Il ciblait les étapes prioritaires du processus transfusionnel en mettant en avant les contrôles opérants et ceux perfectibles. Lors de ces présentations des actions d’améliorations ont été proposées par les équipes, validées par l’unité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (USTH). Un rapport complet a été rédigé pour chaque unité contenant l’ensemble des observations et des entretiens avec les professionnels. Dans ce compte rendu, un tableau récapitulatif des actions à mettre en place et un calendrier pour programmer leurs réévaluations a été présenté. Ce rapport a été validé par le cadre de santé, le chef de service et l’USTH. Ensemble ces 3 partenaires ont mis en place des modalités de réévaluation. Suite à cette démarche qualité, il a été mis en évidence sur un secteur des difficultés organisationnelles fortement liées aux contraintes induites par les locaux. Ce résultat permet aussi d’alerter l’institution sur cette problématique. La VDR est un outil de démarche qualité très précis et porteur, il faut néanmoins s’assurer de l’adhésion complète des secteurs de soins. L’USTH et l’équipe de la coordination des vigilances affinent ses supports et sa méthodologie pour mener cette évaluation au mieux.

L’enquête socio-cognitive multicentrique menée en 2016 sur la réalisation des deux déterminations de groupe sanguin (H. Gouezec, TCB 09/2017) a permis de documenter des défauts de pratiques (seulement 22 % des soignants déclarent réaliser deux prélèvements distincts) et d’analyser les fondements des comportements « déviants ». Ces résultats ont déclenché une réflexion de la part du comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance de notre établissement. Il est apparu qu’une évolution des pratiques vers la conformité des prélèvements est indissociable d’une amélioration de la pertinence des prescriptions de groupe sanguin. Plusieurs actions sont en cours : – impulser au sein des équipes soignantes une réflexion pour une prise de conscience collective des freins à l’observance des bonnes pratiques et des risques associés. Ainsi, une première expérience portée par une IDE de chirurgie, référente en hémovigilance, a permis de modifier positivement les pratiques et les organisations dans son service ; – supprimer la prescription du « groupage sanguin », au profit d’une première détermination de groupe puis d’une seconde, marquant la nécessité de deux prélèvements distincts ; – faciliter l’accès informatique aux antériorités de résultats de déterminations de groupe ; – non-réalisation par l’EFS de certaines déterminations redondantes ; – protocolisation des indications de prescription des examens immuno-hématologiques en pré-interventionnels (recommandations SFAR 2012) pour éviter des prélèvements inutiles ; – développement d’une requête informatique permettant à chaque service de suivre son nombre de déterminations de groupe, la redondance d’examens et le taux de patients prélevés et transfusés. Ces indicateurs évalueront l’efficacité des actions citées. Ainsi, en plus de présenter un intérêt économique, ce travail sur la pertinence des prescriptions des déterminations de groupe devrait favoriser le respect des bonnes pratiques.

Contexte Un dossier transfusionnel incomplet au bloc opératoire peut générer un retard de prise en charge transfusionnelle, notamment en contexte d’urgence. L’analyse des dysfonctionnements transfusionnels en 2015 au CHU de Bordeaux montre que parmi les anomalies concernant la gestion du dossier transfusionnel, 58 % sont en lien avec un défaut de complétude (documents absents ou avec une identité patient discordante). Un constat d’écart de pratique avait été observé par l’équipe d’infirmiers anesthésistes (IADE) prenant en charge des patients de spécialités chirurgicales (chirurgie plastique, maxillo-faciale et ORL). Méthode et outils Une EPP a été réalisée sous forme d’audit de dossiers. Un outil de recueil (grille) a été élaboré reprenant les éléments du référentiel de constitution du dossier transfusionnel. L’objectif était d’améliorer la présence et la complétude de ce dossier en pré-interventionnel. Résultats Un audit de 28 dossiers de patients pris en charge pour une chirurgie potentiellement hémorragique a été effectué par l’équipe d’IADE sur un mois. On retrouve 10 dossiers transfusionnels présents sur 28, soit 36 %. Pour les résultats de groupes sanguins, les documents sont présents dans 19 cas sur 28, soit 68 %. Les résultats de RAI sont présents dans 15 cas sur 28 soit 54 %. Ces résultats d’examens immuno-hématologiques ont été rangés dans le dossier anesthésie. Aucune discordance d’identité patient n’a été relevée. Actions Une présentation des résultats a été réalisée aux équipes d’encadrement des blocs et des secteurs de soins concernés en pré-interventionnel pour la préparation du dossier. Des formations aux IDE référents en hémovigilance sur la complétude du dossier transfusionnel ont été réalisées au niveau de chaque secteur du pôle (chirurgie et consultations pré anesthésie). Une réévaluation est prévue fin 2016 avec un nouvel audit de dossiers transfusionnels en pré-interventionnel.

Un dossier transfusionnel (DT) incomplet ou présentant des discordances sur les traits d’identité des patients est source de retard de prise en charge pour tout acte à risque hémorragique. Constat Des discordances d’identité sont fréquemment observées, soit lors de la préparation du dossier, soit lors de l’arrivée du patient au bloc. L’objectif de la formation est d’améliorer la préparation du dossier transfusionnel en pré-interventionnel et d’éviter les dysfonctionnements lors de la commande de PSL. Méthode Une action de formation collective d’une heure a été réalisée par groupe de 15 IDE sur tous les secteurs des pôles chirurgie et spécialités chirurgicales ; la partie théorique de la formation présente l’ensemble des documents qui doivent être présents et leurs critères de validité ; ces critères ont fait l’objet d’une instruction rédigée en collaboration avec l’EFS. Des exemples de discordance entre l’identité « CHU » et celle portée sur les résultats d’immuno-hematologie (IH) sont présentés aux participants ainsi que la conduite à tenir. Si le patient ne possède pas d’examens valides, un rappel est effectué sur les bonnes pratiques de prélèvement des 2 déterminations de groupe sanguin. En application de cet apport théorique, un atelier est organisé en fin de session avec un jeu de 7 dossiers comportant des résultats IH fictifs valides ou non valides. Résultats La vérification des DT dans les secteurs pré interventionnels est systématiquement réalisée mais des difficultés existent quant au repérage de discordances et la conduite à tenir le cas échéant. Cette formation aide les professionnels dans cette démarche et les sensibilise aux risques. L’évaluation des participants est très positive et les échanges très riches. L’impact sera mesuré par le suivi du nombre et de la nature des signalements. Lorsqu’une anomalie sur les résultats IH est signalée par les IDEs, un courrier de sensibilisation est adressé au laboratoire concerné par un médecin hémovigilant.

En 2015, l’unité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (USTH) du CHU de Bordeaux a recensé et analysé 12 transfusions inappropriées : 6 transfusions de produits périmés, 4 transfusions destinées à un autre patient, une transfusion ne répondant pas aux qualifications prescrites et une transfusion par excès sur un résultat d’Hb erroné (Hémocue © ). En 2013 et 2014, la prévalence était moindre, avec respectivement 5 et 8 transfusions inappropriées. La recrudescence de ces évènements, couplée à la note de l’ANSM du 22 mai 2015 relative à 3 cas de transfusions ABO incompatibles, a conduit l’USTH à dresser un bilan des analyses de ces dysfonctionnements. Les défaillances sont principalement : des erreurs dans la gestion de l’identité patient (4), des défaillances des procédures de contrôle pré-tranfusionnels (5), des prescriptions inadaptées [non fractionnées (4) ou sur un résultat d’Hémocue erroné (1) et des anomalies lors de la délivrance (4)]. Les causes profondes sont principalement la perte de la notion de risque (soin quotidien) et des défauts d’organisation et de communication, associées à divers facteurs favorisants : interruptions/partages de tâches, défauts d’ergonomie, homonymie, surcharge de travail, transfert de patient… L’urgence clinique n’a été un facteur favorisant que dans 2 cas. Les leçons à tirer sont : – la nécessité de rappeler les fondamentaux et l’importance des vérifications ultimes en pointant les risques du processus transfusionnel (multiples intervenants, facteurs humains…) ; – la vérification des concordances d’identité est une vulnérabilité majeure du processus ; – la délivrance fractionnée est à privilégier autant que possible ; – le respect des bonnes pratiques d’utilisation de l’Hémocue © conditionne sa place dans la décision transfusionnelle. Ce bilan a fait l’objet d’une sensibilisation des IDE référents en hémovigilance et a été présenté lors de la XX e Journée régionale de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance.

Contexte Les dernières recommandations HAS concernant l’utilisation des CGR en situation d’urgence vitale ont donné lieu à des consignes locales au niveau du CHU de Bordeaux ainsi qu’à une campagne de communication auprès de professionnels cibles : recommandations en CSTH, publication dans la gazette interne, diffusion générale par mail, information des personnels utilisateurs ou gestionnaires des DUV. Afin de faciliter la mise en œuvre des recommandations, des consignes ont été établies et affichées dans chaque dépôt : homme à transfuser en groupe O RH :1 et femme (quel que soit l’âge) à transfuser en RH :-1. Méthode Étude rétrospective sur l’année 2015 portant sur l’ensemble des CGR délivrés par les 5 DUV : trauma center , bloc cardiologique, blocs et réanimations thoracique et digestive, urgences et réanimation médicale, bloc d’orthopédie/urologie et neurochirurgie). Nous avons vérifié la présence d’antériorités immuno-hématologiques de prélèvements de déterminations de groupe et RAI avant transfusion ainsi que le choix des CGR en regard des recommandations. Résultats Au total, 293 CGR ont été délivrés et transfusés à 88 patients (228 CGR pour 67 hommes et 65 CGR pour 21 femmes). Au total : – quinze femmes et 46 hommes avaient un statut RH1 inconnu. Les femmes ont toutes reçu des CGR RH :-1 ; – vingt-trois hommes ont reçu des CGR RH :1 ; – six femmes et 21 hommes avaient un statut RH1 connu, 3 femmes RH :1 ont reçu des CGR RH :-1. Une seule était en âge de procréer ; 9 hommes RH :1 ont reçu des CGR RH :-1, seul un patient RH :-1 a reçu des CGR RH :1. Discussion Au total, les consignes ont été respectées chez 86 % des femmes et chez 36 % des hommes. Rapporté aux volumes délivrés, le taux de respect des consignes est comparable entre les DUV. Chez les femmes, ce résultat pourrait être en lien avec l’absence d’évolution des recommandations. Chez les hommes, les recommandations ont été appliquées partiellement et de nouvelles actions de sensibilisation seront nécessaires.