Un atelier réflexif et ludique a été réalisé dans le cadre de la 22 e Journée régionale d’hémovigilance et de sécurité transfusionnelle organisée par le CHU de Bordeaux. L’unité de sécurité transfusionnelle et d’hemovigilance (USTH) a choisi comme thématique la conformité de prélèvement des 2 déterminations de groupe sanguin à partir de l’analyse de 3 cas cliniques. À travers cet atelier, les soignants sont amenés à détecter des comportements à risque et à analyser les erreurs. Trois scénarios sont proposés. Le 1er cas « Anticiper c’est bien, mais vérifier c’est mieux ! ». Cette séquence filmée aborde une discordance d’identité entre une carte de groupe sanguin et l’identité du patient dans l’établissement de santé. Le 2 e cas « Un groupe peut en cacher un autre ! » présenté sous la forme d’un diaporama, comporte une erreur d’étiquetage lors de la réalisation des 2 déterminations. Le 3 e cas « 2 déterminations de groupe sanguin à tout prix ! », un roman photo présente une erreur de prélèvement entre 2 patientes avec en cause la réalisation de 2 déterminations sur la même ponction veineuse. Les scénarios 2 et 3 conduisent à des transfusions inappropriées avec des conséquences graves. Pour chacun de ces cas une analyse des barrières opérantes et inopérantes est réalisée. Les professionnels sont amenés ensuite à se poser la question : « est-ce que ces situations pourraient se produire dans notre propre unité ? ». À la fin de la séquence pédagogique, les éléments clés de la sécurisation du processus transfusionnel sont détaillés et ainsi rappelés. Une centaine de professionnels répartis en groupe ont participé à cet atelier interactif et éducatif. La pédagogie par l’erreur contribue au renforcement sécuritaire des bonnes pratiques. Les échanges sont riches d’enseignements. Cet atelier pourra être déployé au sein des unités de soins avec l’aide des référents en sécurité transfusionnelle.

Dans le cadre d’un diplôme universitaire de recherche en sciences infirmières, le respect de la réglementation sur les prélèvements des deux déterminations par les infirmiers a été exploré. Au niveau national, cette thématique a été soulevée par un groupe d’hémovigilants (GHCOH : Groupe hémovigilant et correspondant en hémovigilance) qui suspecte un contournement volontaire de la réglementation par les soignants. Dans un premier temps, une recherche bibliographique a été réalisée. De quand date cette loi ? Qu’en est-il des deux déterminations ? Est-ce que des accidents d’incompatibilité ABO liés au prélèvement du groupe ont été déclarés ? Comment se déroule la transfusion à l’étranger ? Pour compléter cette recherche, une enquête exploratoire sur le CHU de Bordeaux a mis en évidence 60 % de prélèvements non conformes. Au cours de cette enquête, il a été visible que de nombreux acteurs de soins connaissent ces pratiques (cadres de santé, médecins…). Face à cet état des lieux, il est indispensable de revoir les conditions de prélèvement des deux déterminations. Il est d’autant plus urgent de travailler sur cette thématique sachant que dans chaque établissement afin de réduire les coûts des examens immuno-hématologiques, les soignants sont incités à récupérer les antériorités, d’où la nécessité de sécuriser ces deux premiers résultats. L’objectif de la recherche paramédicale sur ce sujet est de connaître les freins individuels, organisationnels et institutionnels qui conduisent les infirmiers à contourner cette loi. Ainsi il sera possible d’identifier des leviers qui permettront de sécuriser la transfusion en revoyant nos organisations. Si cette étude est élargie sur d’autres établissements de santé et qu’il est mis en évidence des obstacles communs, il pourra peut-être même être envisagé de questionner l’interprétation actuelle de la loi.

Dans le cadre de la démarche qualité des soins, suite à une première visite de risque (VDR) en réanimation médicale, une seconde a été réalisée sur trois secteurs d’oncologie (secteur stérile, conventionnel et hôpital de jour). Dans chaque service, un médecin hémovigilant, le cadre de santé et une infirmière de la coordination ont réalisé des observations sur des temps différents (entre 4 h du matin et 23 h). Un retour personnalisé a été présenté à chaque équipe. Il ciblait les étapes prioritaires du processus transfusionnel en mettant en avant les contrôles opérants et ceux perfectibles. Lors de ces présentations des actions d’améliorations ont été proposées par les équipes, validées par l’unité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (USTH). Un rapport complet a été rédigé pour chaque unité contenant l’ensemble des observations et des entretiens avec les professionnels. Dans ce compte rendu, un tableau récapitulatif des actions à mettre en place et un calendrier pour programmer leurs réévaluations a été présenté. Ce rapport a été validé par le cadre de santé, le chef de service et l’USTH. Ensemble ces 3 partenaires ont mis en place des modalités de réévaluation. Suite à cette démarche qualité, il a été mis en évidence sur un secteur des difficultés organisationnelles fortement liées aux contraintes induites par les locaux. Ce résultat permet aussi d’alerter l’institution sur cette problématique. La VDR est un outil de démarche qualité très précis et porteur, il faut néanmoins s’assurer de l’adhésion complète des secteurs de soins. L’USTH et l’équipe de la coordination des vigilances affinent ses supports et sa méthodologie pour mener cette évaluation au mieux.

L’enquête socio-cognitive multicentrique menée en 2016 sur la réalisation des deux déterminations de groupe sanguin (H. Gouezec, TCB 09/2017) a permis de documenter des défauts de pratiques (seulement 22 % des soignants déclarent réaliser deux prélèvements distincts) et d’analyser les fondements des comportements « déviants ». Ces résultats ont déclenché une réflexion de la part du comité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance de notre établissement. Il est apparu qu’une évolution des pratiques vers la conformité des prélèvements est indissociable d’une amélioration de la pertinence des prescriptions de groupe sanguin. Plusieurs actions sont en cours : – impulser au sein des équipes soignantes une réflexion pour une prise de conscience collective des freins à l’observance des bonnes pratiques et des risques associés. Ainsi, une première expérience portée par une IDE de chirurgie, référente en hémovigilance, a permis de modifier positivement les pratiques et les organisations dans son service ; – supprimer la prescription du « groupage sanguin », au profit d’une première détermination de groupe puis d’une seconde, marquant la nécessité de deux prélèvements distincts ; – faciliter l’accès informatique aux antériorités de résultats de déterminations de groupe ; – non-réalisation par l’EFS de certaines déterminations redondantes ; – protocolisation des indications de prescription des examens immuno-hématologiques en pré-interventionnels (recommandations SFAR 2012) pour éviter des prélèvements inutiles ; – développement d’une requête informatique permettant à chaque service de suivre son nombre de déterminations de groupe, la redondance d’examens et le taux de patients prélevés et transfusés. Ces indicateurs évalueront l’efficacité des actions citées. Ainsi, en plus de présenter un intérêt économique, ce travail sur la pertinence des prescriptions des déterminations de groupe devrait favoriser le respect des bonnes pratiques.

Contexte Un dossier transfusionnel incomplet au bloc opératoire peut générer un retard de prise en charge transfusionnelle, notamment en contexte d’urgence. L’analyse des dysfonctionnements transfusionnels en 2015 au CHU de Bordeaux montre que parmi les anomalies concernant la gestion du dossier transfusionnel, 58 % sont en lien avec un défaut de complétude (documents absents ou avec une identité patient discordante). Un constat d’écart de pratique avait été observé par l’équipe d’infirmiers anesthésistes (IADE) prenant en charge des patients de spécialités chirurgicales (chirurgie plastique, maxillo-faciale et ORL). Méthode et outils Une EPP a été réalisée sous forme d’audit de dossiers. Un outil de recueil (grille) a été élaboré reprenant les éléments du référentiel de constitution du dossier transfusionnel. L’objectif était d’améliorer la présence et la complétude de ce dossier en pré-interventionnel. Résultats Un audit de 28 dossiers de patients pris en charge pour une chirurgie potentiellement hémorragique a été effectué par l’équipe d’IADE sur un mois. On retrouve 10 dossiers transfusionnels présents sur 28, soit 36 %. Pour les résultats de groupes sanguins, les documents sont présents dans 19 cas sur 28, soit 68 %. Les résultats de RAI sont présents dans 15 cas sur 28 soit 54 %. Ces résultats d’examens immuno-hématologiques ont été rangés dans le dossier anesthésie. Aucune discordance d’identité patient n’a été relevée. Actions Une présentation des résultats a été réalisée aux équipes d’encadrement des blocs et des secteurs de soins concernés en pré-interventionnel pour la préparation du dossier. Des formations aux IDE référents en hémovigilance sur la complétude du dossier transfusionnel ont été réalisées au niveau de chaque secteur du pôle (chirurgie et consultations pré anesthésie). Une réévaluation est prévue fin 2016 avec un nouvel audit de dossiers transfusionnels en pré-interventionnel.

L’amélioration de la pertinence des prescriptions de groupes sanguins et de la conformité de leur prélèvement a été retenue comme axe de travail par l’USTH du CHU de Bordeaux. Un des deux services d’urgences adultes de notre CHU a inscrit cette action dans ses objectifs qualité et sécurité des soins. Plusieurs actions sont en cours sous l’impulsion du responsable du service, du médecin Hémovigilant de site et de l’infirmière de la coordination des vigilances : 1/une information des urgentistes sur la nécessité de prescrire de manière dissociée les deux déterminations de groupe sanguin, marquant ainsi la nécessité de deux prélèvements distincts et de réserver la deuxième détermination uniquement au contexte transfusionnel avéré ; 2/une sensibilisation des infirmiers(ères) du service sur ces mêmes objectifs et un accompagnement régulier afin de changer les pratiques de prélèvement sanguin ; 3/rassurer ces mêmes professionnels sur les différentes modalités de délivrance en cas de besoin de produits sanguins en urgence vitale ; 4/une amélioration de l’accès à l’historique des antériorités de groupe sanguin dans le serveur de résultats des examens de laboratoire ; 5/une rétro-information régulière auprès des professionnels par le suivi de données comme le nombre de déterminations de groupe sanguin réalisées, le nombre de patients transfusés, le suivi des dysfonctionnements transfusionnels. Un travail est en cours afin de définir et d’automatiser des indicateurs spécifiques comme le taux de patients transfusés parmi les patients ayant bénéficié d’au moins une détermination de groupe sanguin.

En 2015, l’unité de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance (USTH) du CHU de Bordeaux a recensé et analysé 12 transfusions inappropriées : 6 transfusions de produits périmés, 4 transfusions destinées à un autre patient, une transfusion ne répondant pas aux qualifications prescrites et une transfusion par excès sur un résultat d’Hb erroné (Hémocue © ). En 2013 et 2014, la prévalence était moindre, avec respectivement 5 et 8 transfusions inappropriées. La recrudescence de ces évènements, couplée à la note de l’ANSM du 22 mai 2015 relative à 3 cas de transfusions ABO incompatibles, a conduit l’USTH à dresser un bilan des analyses de ces dysfonctionnements. Les défaillances sont principalement : des erreurs dans la gestion de l’identité patient (4), des défaillances des procédures de contrôle pré-tranfusionnels (5), des prescriptions inadaptées [non fractionnées (4) ou sur un résultat d’Hémocue erroné (1) et des anomalies lors de la délivrance (4)]. Les causes profondes sont principalement la perte de la notion de risque (soin quotidien) et des défauts d’organisation et de communication, associées à divers facteurs favorisants : interruptions/partages de tâches, défauts d’ergonomie, homonymie, surcharge de travail, transfert de patient… L’urgence clinique n’a été un facteur favorisant que dans 2 cas. Les leçons à tirer sont : – la nécessité de rappeler les fondamentaux et l’importance des vérifications ultimes en pointant les risques du processus transfusionnel (multiples intervenants, facteurs humains…) ; – la vérification des concordances d’identité est une vulnérabilité majeure du processus ; – la délivrance fractionnée est à privilégier autant que possible ; – le respect des bonnes pratiques d’utilisation de l’Hémocue © conditionne sa place dans la décision transfusionnelle. Ce bilan a fait l’objet d’une sensibilisation des IDE référents en hémovigilance et a été présenté lors de la XX e Journée régionale de sécurité transfusionnelle et d’hémovigilance.

Contexte Les dernières recommandations HAS concernant l’utilisation des CGR en situation d’urgence vitale ont donné lieu à des consignes locales au niveau du CHU de Bordeaux ainsi qu’à une campagne de communication auprès de professionnels cibles : recommandations en CSTH, publication dans la gazette interne, diffusion générale par mail, information des personnels utilisateurs ou gestionnaires des DUV. Afin de faciliter la mise en œuvre des recommandations, des consignes ont été établies et affichées dans chaque dépôt : homme à transfuser en groupe O RH :1 et femme (quel que soit l’âge) à transfuser en RH :-1. Méthode Étude rétrospective sur l’année 2015 portant sur l’ensemble des CGR délivrés par les 5 DUV : trauma center , bloc cardiologique, blocs et réanimations thoracique et digestive, urgences et réanimation médicale, bloc d’orthopédie/urologie et neurochirurgie). Nous avons vérifié la présence d’antériorités immuno-hématologiques de prélèvements de déterminations de groupe et RAI avant transfusion ainsi que le choix des CGR en regard des recommandations. Résultats Au total, 293 CGR ont été délivrés et transfusés à 88 patients (228 CGR pour 67 hommes et 65 CGR pour 21 femmes). Au total : – quinze femmes et 46 hommes avaient un statut RH1 inconnu. Les femmes ont toutes reçu des CGR RH :-1 ; – vingt-trois hommes ont reçu des CGR RH :1 ; – six femmes et 21 hommes avaient un statut RH1 connu, 3 femmes RH :1 ont reçu des CGR RH :-1. Une seule était en âge de procréer ; 9 hommes RH :1 ont reçu des CGR RH :-1, seul un patient RH :-1 a reçu des CGR RH :1. Discussion Au total, les consignes ont été respectées chez 86 % des femmes et chez 36 % des hommes. Rapporté aux volumes délivrés, le taux de respect des consignes est comparable entre les DUV. Chez les femmes, ce résultat pourrait être en lien avec l’absence d’évolution des recommandations. Chez les hommes, les recommandations ont été appliquées partiellement et de nouvelles actions de sensibilisation seront nécessaires.